#ceskorea

[2주차 학습 내용 핵심 정리, 1/3]

※2주차 역시 양이 굉장히 방대하여 글이 다
  올라가지 않아 3부분으로 나누어 올립니다

※근방추가 핵심

[운동강도에 따른 운동단의 동원률의 이해]

- 30%의 심부근육들은 모든 움직임의 1차적으러
  동원되기 때문에 반복적으로 움직여 쓸 수 있게
  만들어야 한다(= 지근) + 관절 가까이 
  붙어있다

- 심부전방선에 코어가 연결되어있다

   -> 횡격막, 요방형근,,,, 그중 최고 존엄은
       복횡근 이다

     Ex) 단순히 배에 힘을 주는 것 만으로
          복횡근이 활성화 되면 회전근개가
          활성화 되며 통증 감소.

 복횡근은 심부근의 스위치 역할을 한다!

- 30도 외전시 or 무거운 것 들때도 골반에선 
  '이상근' 어깨에선 '극상근'

- 오십견(= frozen shoulder, 동결견)은 전체
   인구의 2%에서 나타나며 정확한 원인은
   알려져 있지 않다
    = 유착성 관절낭 염
   특별한 원인이 없는 특발성과 당뇨, 갑상선,
  경추, 흉곽 내질환 이상 으로 인한 이차성 
  동결견으로 구분.

내인성(= 견관절 주변의 염증 or 외상 )

- 회전근개 파열, 석회화 건염, 견관절 주위의
  골절

외인성

- 견관절 외부, 심장, 호흡기, 경추질환

전신성

- 전신적 대사문제, 당뇨, 갑상선 기능 항진증

- 남자는 벨트차기, 여자는 브레지어 착용시 불편

- 속근은 빨리 늘어나고 빨리 줄어 듦

- 지근은 천천히 늘어나고 천천히 줄어 듦

 

※ 지금 부터 근방추에대한 설명을 시작합니다
    아주간단하게 핵심요약 합니다
 

근방추란,,,?

- 하나의 근육을 추외근
  (= Extrafusal muscle fiber) 라고 했을때
  근육안에 존재하는 근방추를 
  추내근(= Intrafusal muscle fiber) 라고 한다

※신경이 돌돌 감싸고 있는 모습이 방추
  (= 실타래) 모양과 비슷하다 해서 '근 방추'

쉽게 

하나의 근육(= 겉부분) - 추외근
근방추- 추내근

- 추내근중 가운대 통통한 부분이 감각정보를
  척수로 전달 하는 부분

- 양쪽 끝부분은 수축할 수 있는 부분

●근방추 안에는 'Nuclear bag' 과 bag 처럼
   생긴 핵들이 존재
(= 핵주머니 근육세포, 동적수용기, 
                          속근이 늘어날 때 반응)

- '1a' 구심성(= 위로올라가는) 신경섬유를 통해
  척수로 속도(= velocity)에 대한 정보를 전달

 

●근방추안에는 'Nuclear chain' 과 chain 처럼
   생긴 핵들이 존재
(= 핵 사슬 근육세포, 정적수용기, 
                          지근이 늘어날때 반응)

- '11' 구심성 신경섬유를 통해 척수로
  길이변화(= Length)에 대한 정보를 전달

※ 이 두 섬유 모두 원심성(= 아래로내려오는)신경
   섬유를 통해(= 알파&가마 운동뉴런) 수축과
   이완을 하게 된다

  'Ib' 는 골지건에 많이 붙어있다고만 알고 있자
  역시 길이 변화를 감지. 급격한 수축 감지.

- 알파 운동뉴런을 통해 추외근에서 근 수축이 
  일어나게 되면 추외근 안에있는 근방추(= 추내근)
  도 함께 수축이 일어난다

- 앞서 말했듯 근방추는 그 자체가 스트레치
  되어야만 그 근육의 정보를 척수로 보낼 수
  있기 때문에 항상 일정한 장력을 유지 하고
  있어야 움직이거나 자세 조절이 가능하다

- 추외근의 수축으로 근장추(= 추내근)도 짧아지면
  감마운동 뉴런은 근방추 양쪽 끝부분에 붙어
  수축 시킨다

- 그로인해 근방추의 가운데 부분은 늘어나면서
  근방추는 다시 일정한 장력을 유지하며 활성화
  되게 된다

※쉽게 알파운동뉴런은 추외근에 붙고 감마뉴런은
  추내근(= 근방추)에 끝부분 붙어있어
  서로 일정한 장력을 유지하도록 길항 작용을
  하게 되는 것이다 조금이따 다뤄 보겠지만
  '알파운동 뉴런' 은 동적/정적 2가지 부분으로
  나뉜다

여기까지 추외근과 추내근 그리고 
Ia 신경섬유/ II신경섬유 / Ib 신경 섬유에대해
알아보았다 하지만 Ia 신경섬유는 다시 
'동적수용기' 와 '정적 수용기' 이 2가지로
나뉘기에 한번 더 파고 들어야 한다

먼저 1-a 신경 섬유중

[1차 구심성 섬유]

= 동적수용기, 등척성, 핵 주머니 세포에 분포

- 속근의 성질로 빠르고 급한 급속한 신장 즉, 
  갑작스런 길이변화에 반응한다

- 자극 범위는 어느 범위에서나 가능하다

- 길항근을 억제시키고 협력근을 촉진하는 기능을
  한다

- 동적 알파 운동신경세포의 지배를 받는다

 

[2차 구심성 섬유]

= 정적수용기, 등장성, 핵 사슬 근육세포에 분포

- 작용근 섬유는 지근으로 지속적인 수축에 반응
  한다, 장시간 반복과 신장.

- 천천히 최대로 늘어날때 반응한다
  (= MET 중 등분성, 등장성 원심성 수축 권장)

- 속도보단 길이변화!

- 정적 알파 운동신경세포의 지배를 받는다

- 늘어나있는 근육은 평소에 아프고 
  (= 기립근, 상승모근, 능형근, 견갑거근)
  짧아져 있는 근육은 누르면 아프다

 

[단순할 수록 운동 단위가 크다의 의미]

- 섬세하다, 인코어 머슬(= 횡격막, 다열근)

- 근방추가 많아서 신경에 가깝다

- 약간의 길이 변화에도 감지
  (= 스트레칭을 천천히 하는 이유)

- 전정소뇌에 자극을 보고한다

- 보통 운동단위 1개당 근방추 2~12개 부착

- 플랭크시 배에 쥐가 난다면 또는 허리가
  아프다면 1차적 코어머슬인 복횡근 보다
  복직근의 이용률이 높은 것.

  = 운동 지도 순서의 중요성(= 동원 순서)

- 마사지 시 힘줄 누르고 근육누르면 부드러워 짐
  (= 골지건, 신용어 '골지 힘줄 기관' GTO)

- 대퇴사두 안튀어 나오고 둔근만 발달 해 있다면
  수술했을 가능성

- 근방추가 자극받으면 바로 바깥쪽 근육이 수축

- 심부근육 사용시 버티기 시키기
  
  Ex) 스쿼트시 외측광근 잘 쓰이지만 대둔근은
       잘 쓰이지 않는다 먼저 엉덩이 근육 늘어
       나는것 느끼게 하프 스쿼트 후 정지 시킴

●골반 관절의 이해

[Lodotic Back, 전만 과도]

- 전방경사, 장요근 타이트 = 미국에 많다

- Anterior Pelvic Tilt Lordotic Back 

- 골반 전방경사 + 요추 과 신전

[Sway Back]

- Forward shifted Pelvis Sway back

- 골반 후방경사 + 중심 전방이동

- 햄스트링, 힙 타이트, 장요근은 느슨

- 한국에 많은 체형

- 골반을 과도하게 내미는 경향이 있다

- 웨이트 트레이닝 전 체질량중심이 앞/뒤
  확인하기 + 무릎인가? 골반인가?

  = 데드리프트, 케틀벨 스윙등 체 중심 뒤로
    가는 운동으로 지도하기

- 체중심은 발 뒷꿈치가 60 앞꿈치에 40정도에
   있어야 정상이다

● 무릎관절의 이해

- 외측광근 타이트 하면 무릎 바깥쪽이 아플 것
   (= 케이스 다양)

- 슬개골이 대퇴의 과간구(= Intercondylar)
  왔다 갔다 한다

- 다리길이 잴 때 경골은 조면까지 대퇴는
  상과 까지(= 슬개골 x)

- 슬개골 사고시 슬개 건과 연결 한다
  (= 이때 공간이 벌어져 있어 대퇴사두 힘을
      잘 못 쓴다)

- 거위 발 건(반건양근, 박근, 봉공근) 내측 지지
   역할. 무릎 안쪽에 와서 붙는다

  -> 문제시 내측 반월판 아플것

- 대퇴가 뻣뻣하면 위로 잡아당겨 슬개 건이
  늘어난다
  (슬개 대퇴관절, 경/대퇴 관절, 슬개건)

- 대퇴는 슬개골 보다 1.5배 크다, Nomal

- 슬개골이 크거나 넓으면 연골이 두꺼워 튼튼!

- 슬개골이 작으면 대퇴사두가 힘을 잘 못쓴다
  압력이 몰려서 더 잘 다친다

- 골반 넓고, 대둔근 길고, 슬개골이 튀어나와
  있으면 역학적 이득을 볼 수 있는 구조여서
  힘을 더 잘 쓴다

- 무릎의 과 간구 사이로 ACL,PCL 지나가서
  방향전환시 파열의 가능성이 있다

- ACL은 무릎의 폄을 제한 하는 기능을 한다
   
   Ex) 앞에서 테클시

- 부상의 20%가 테클 80%가 방향전환시

- MCL(= 내측 측부인대)는 2곂으로 보강되어
  있다 충격이 가해질 가능성이 크기 때문이다

[슬관절의 앞 뒤 정렬 검사]
  
   = 젖힌 무릎, 반장슬, jenu recurvatum

- 무릎 관절이 지나치게 뒤로 꺾인 다리.
  W형으로 무릎을 꿇고 앉기 좋아하는 어린이나
  여성들에게 주로 나타난다 선천적으로 무릎 
  관절의 탈구로 인해 관절이 반대로 휜
  경우도 있다

   = 새 신발 사면 뒷 꿈치 쓸림

- 체질량 중심은 외측 복사뼈 기준 바로 앞 쪽이
  정상이다

- 복사뼈 붙이고 무릎을 굽혔다 폈을때 무릎이
  붙으면 후천적이며 교정이 가능한 케이스이고
  선천적이라면 다리가 벌어지고 교정이 어렵다

- 후천적 O다리가 흔하다

[서서 한쪽 무릎 굽혔을때 경골이 돌아 가는가?]

- 내측 슬괵근 단축과 이로인한 돌아감 + 인대가
  늘어남

- 흑인 중 평발이 많다

- 슬관절의 가로 정렬은 안쪽/바깥쪽 위 관절
  융기(= epicondyle)와 거의 수평해야 한다

- 반장슬, ACL 느슨할 가능성이 크다

- 대퇴의 내회전을 많이 하면 내측 슬괵근이
  과 사용과 안쪽인대가 늘어 날 수 있고
  더욱 회전되어 30도가 넘게 늘어나면
  서있을때 과도하게 무릎이 펴지게 된다

- 슬관절 중립에서 5도이상 젖혀지면 반장슬

원인

- 고관절 과신전(= 전방에서 느슨함)

- 아치 무너짐으로 인한 경골 내회전 
  + 고관절 내 회전으로 인한 영향

- 구조적 결함: 경골의 뒷쪽 휨

- 퇴행성 관절염으로 인한 변화

- 급성손상으로 인한 통증에 반응
  (= 아파서 굽히게 됨)

콥스각(= cob 's angle)

- Johon Robert cobb(1903~1967)
  정형외과 의사에 의해 고안

- 측만각도를 측정할때 쓰인다

- UEV(= Upper End Vertebra)

- LEV(= Lower End Vertebra)

- 척추 분절의 위/아래에 가장 많이 휘어진
  곳에 선을 긋고 계속 그으면 좌측으로
  너무 길어지니 각 선에 선을 긋고 만나는 각이
  'Cobb's angle'

- 대퇴가 내회전 되어있는 다리는 외측 슬괵근
  건 부착부가 거의 보이지 않는다

[ACL]

- 길이는 약 31.3mm 넓이는 평균 2제곱 cm
  폭은 약 11mm

- 구분은 기능에따라 '전 내측 다발' 과
  '후 외측 다발' 로 나뉨

- 전 내측다발은 무릎관절 Flx시 팽팽

- 후 외측 다발은 무릎관절 Ext시 팽팽

- 대퇴기준 정강이가 앞으로 나가는 것을 방지
   = 과도한 폄 방지 및 정강이의 돌림을 제한

[PCL]

- 길이 약 38mm 폭 13mm. ACL보다 2배 강함

- 전 외측 다발은 Flx시 팽팽해짐

- 후 외측 다발은 Ext시 팽팽해짐

- 정강뼈가 뒤로 이동되는 것을 방지한다

- 대전자를 중심 축으로 대퇴 골두와 대퇴의
  Body shift가 이루는 각 정상각은
  120~135도가 정상 각

- 'Coxa vara' 는 valgus 의 힘. 120도 보다 작다

- 'Coxa valga' 는 varus의 힘. 135도 보다 크다

- 태어 날때 140도에서 걷기 시작 크면서
  정상 범위를 회복한다

- 선천적 O다리(= knee varus)는 증가된 경사각
  (= coxa valga)에 의해 발생하고
  후천적 O다리는 대퇴골의 회전에 의해서 발생
  한다

- 선천적 X다리(= knee valgus)는 감소된
  경사각(= coxa vara)에 의해 발생하고
  후천적 X다리는 대퇴골의 회전에 의해서
  발생한다

- 수술시 깎아서 맞춘다(= 성장판 닫힌 후)

- 대부분 후천적인 경우가 많다(= 대퇴 내회전)

- O다리는 내전근을 풀어주고
  외회전 되는 운동을 시켜준다

[Tibio femoral rotation syndrome]

= 정강 넙다리뼈 돌림 증후군

- 내반/외반이 동반된 으로 경우가 2가지 이다

  ※내반: 원위 뼈 끝부분이 몸통에 중심으로 
            가까워 지는 것
    외반: 내반의 반대

- 구조적x 근육 불균형에 의한.

[외반이 동반된 정강 넙다리 뼈 돌림 증후군]

- 경골에 대해서 '대퇴골이' 과도하게 내전 or
  내회전 되어있는 상태

- 경골이 대퇴골에 대해서 과도하게 외전 or
   외회전 되어있는 경우

- 발은 아치가 무너지게 되고 회내(= pronation)
  의 양상을 띄게 된다

- 이때 대퇴의 내회전 or 경골의 외회전을 
  일으키는 구조물이 중요

- TFL,IT Band를 신장 시켜야 한다

- 외관 상으로도 외반슬(= X다리) 의 모습
  'Partial squat'(= 2분의 1만 앉음)시 진단 가능

Normal

- 앞에서 보았을때 슬개골이 2번째 발가락을
  향해서 내려오는 모습이여야 한다 그러면서
  약 45도정도 구부러 졌을때 발의 아치가
  무너지면서 충격을 흡수하는 형태로 바뀐다
  하지만 '외반이 동반된 정강 넙다리 뼈 증후군'
  은 Test 초반부터 대퇴의 내전 및 내회전이
  동반된 슬관절의 외반이 나타나고 결과적으로
  슬개골이 자신의 엄지발가락 안쪽으로 들어오는
  형태를 나타나게 된다 그러면서 발의 아치는
  슬관절이 45도가 굴곡 되기도 전에 이미 
  무너진다 이는 무지외반증의 기전으로도 작용이
  가능하다 이런경우 임상적으로 과도한 외반에
  의해 내측 측부인대(= MCL)에 과도한 긴장이
  가해지게 되고 또한 슬개골이 활 시위 힘이
  커져서 슬개골의 외측 활주를 일으키는 환경을
  조정 할 수 있다 그리고 대퇴에 대한 경골의
  과도한 비틀림에 의해 반월판 손상의 기전으로
  작용이 가능하다 이렇듯 손상기전은 단 하나
  이지만 무릎 주변의 여러 구조물들을 망가뜨리는
  기전으로 작용 할 수 있다 예전 슬관절 재활
  에선 시상면에서 대퇴사두나 슬괵근의 작용이
  굉장히 중요하게 여겼지만 그에 못지 않게
  전두면에서의 근육작용또한 굉장히 중요하다는
  것이 밝혀 졌다 대퇴근막장근이나 장경인대의
  신장이 중요하고 또한 이런경우 고관절 외회전
  근육인 '이상근' 이나 '후부 중둔근' 과 같은 근육이
  약해져 있기 때문에 그에 맞는 강화운동이 처방
  되어야 한다 그리하여 스쿼트시 슬개골이
  2번째 발가락을 지나도록 정렬을 유지한다
  추가적으로 발의 아치를 살려 줄 수 있는
  후경골근, 장지굴근, 장무지 굴근을 강화한다
  대퇴근막장근의 단축으로 인한 비틀림을 막기
  위해서 외복사근(= 특히 후부섬유)의 강화운동
  또한 필요하다면 진행해야 한다

 

[내반이 동반된 정강 넙다리 뼈 돌림 증후군]

- 슬관절 좌,우 정렬은 외측으로 10도 가량 
  기울어져 있어야 한다, 170~175도의 외반각도
  (= Q - angle 기준 남자 10도
                여자 15도가 정상 범위)

[What's Q - angle?]

1. ASIS - patella 중심선

2. Patella - tibial tubercle

  = 두선을 그엇을 때 이루는각

- 외반슬: 170도 이하

- 내반슬: 180도 이상

- 내반슬과 관련하여 쉽게 내반이 동반된 정강
  넙다리뼈 돌림 증후군

    = 외반이 동반된 정강 넙다리뼈 증후군
                        +
             슬관절 과신전 증후군 
  
             이라고 생각 하면 된다

- 선자세에서는 내반슬(= 안장다리, O다리)의
  모습을 보이지만 보행시 외반슬의 모습을 보이는
  특징이 있다 이 또한 TFL이나 IT Band 가 과도
  하게 우세 하고 단축되어 있고 고관절의 외회전
  근육들의 활성이 그에 미치지 못하며 무릎을
  과도하게 뒤로 잡아 빼면서 걷는 '슬관절 
  과신전 증후군'의 특징이 그대로 반영되어 있다
  여기서 '고관절의 전념' , 경골의 내반, 경골의
  구조적 비틀림과 같은 구조적 변형이 일어 날 수
  도 있는데 구조적 변형시 100% 교정은 불가능 
  하다 운동 설정시 이를 어느정도 감안하여 
  목표치를 설정하자 또한 'Tomas test' 나 
  'Partial squat test'시 '외반을 동반한 정강
  넙다리뼈 증후군' 과 비슷한 결과가 나타난다

 

 [슬관절 과신전 증후군]

- 임상에선 'Back Knee' 라고 부른다

- Sway Back에서 흔히 나타난다

- 햄스트링의 과도한 우세

- 둔근, 대톼 사두의 활성이 극도로 저하되어있다

- 무릎의 후방(= 오금)은 과도한 늘어짐에 의한
  통증이 야기되며 전방은 과도한 압박에 의한
  통증이 야기된다

- 평지보행이나 계단 보행시 무릎 과도하게 뒤로
  잡아빼며 걷는 패턴을 보인다

- 둔근, 대퇴사두, 햄스트링 중 햄스트링만 우세

종합

- 과도하게 전방 편위되어있는, 동시에 후방 경사
  되어있는 골반 교정이 필요. 과도하게 족저
  굴곡된 족관절의 교정또한 필요하다
  외복사근의 후.외측 섬유 강화와 장요근을
  강화 시켜 주어야 골반의 정렬이 바르게
  위치한다 추가로 과도하게 족저 굴곡 된
  비복근과 가자미근을 스트레칭 한다

  이 증후군은 상당히 만성적인 경향이 강하여
  비록 슬관절에서만 통증을 느낀다 할지라도
  골반이나 족관절까지 함께 치려하는 보다
  광범위한 시야를 가지고 접근하여야 한다

 

[슬관절 신전 증후군]

- '슬관절 과신전 증후군'과 완전히 다른, 반대
  되는 측면이 많다

- 슬개골, 슬개건, 경골 결절을 과도하게 잡아
  당기는 대퇴사두근의 단축이 동반된 통증 증후군

※ 과신전 증후군은 대퇴사두의 신장 약화가 원인

- 대퇴사두의 단축으로 인한 '슬개골 상방 활주
   Syndrome' + 과도한 장력에 노출. 통증은
  장력에 의해 노출되는 슬개골 하면에 의해
  나타나게 된다 주로 배구나 농구등 점프를
  많이 해서 대퇴사두가 발달된 사람에게서
  나타나는 경우가 많다고 하여 'jumper's
  Knee' 라고 불리기도 한다 그중 대퇴 직근이
  가장 많이 발달해 있다 둔근과 슬괵근의
  수행을 개선해야 하며 Screening test시
  슬개골의 '고위(= 정상보다 위)'가 관측된다
  고위는 'Insall salvati' 비율로 판단한다

- 추가로 슬개골의 외측으로 활주 한다

- 내측광근 강화 와 힘의 불균형을 해소하기 위해
  TFL 과 IT Band를 근막이완 해준다

- 슬개골 연화증과 슬개대퇴 통증 증후군과도
  관련이 있다

- 무릎 후면에 통증을 호소하며 무릎의 지속적 
  구부림시 통증이 증가하는 'theater sign'
  = 극장징후 가 발생한다

- 외측활주를 방지하는 테이핑 요법을 실시 한다

 

[발에 감각신경이 많은 이유는,,,]
 
  -> 돌다리도 두들겨 보고 건너라
      
         '지면의 불안정을 감지하기 위해'

- 1분당 평균 110걸음, 보폭평균은 72cm이다

- 신경은 총 72km이다

- 발 먼저 잡아야 골반이 잡힌다. 
  문제가 발인 경우가 많다 원인은 움직이지
  않아서 인 경우가 많다
     = 현대 어린이

- 발바닥 어디에 체중이 실리는지가 중요하다
  
   = 족저 근막이 1차적 역할. 늘어져 있게되면
      발바닥 근육을 사용하게 된다

- 후결골근, 무지굴근, 장무지 굴근 이 3가지는
  발바닥 아치를 형성하는데 중요한 역할을 함

[발 바닥 아치를 살려주는 3가지 중심 근육]

1. 후경골근(= posterior tibial muscle)

기시: 경골의 뒷쪽면의 외측. 골간막, 비골의 뒤쪽
       면의 근위부(= 몸쪽) 1/2

정지: 주상골의 조면, 입방골, 설상골, 2~4 중족골
       종골의 제거 돌기(= 목말 받침돌기)

작용: 발을 저측굴곡 + 내번

 

2. 장무지 굴근
    (= 긴 엄지 굽힘근, Flexor hallucis longus)

기시: 비골체 뒤쪽면 하부 2/3 
      후근간막(= 뒷 쪽 근육사이 막), 골간막

정지: 무지(= 엄지발가락)의 원위부 골의 기저

작용: 무지의 원위부 지골을 굴곡 시키고,
      저측굴곡을 돕고 발을 내번시킨다

3. 장지굴근 
(= 긴 발가락 굽힘근, Flexor digitorum longus)

기시: 경골의 뒤쪽면의 내측 부분

정지: 제 2~5지 말절골의 저측면

작용: 제 2~5지 말절골 굴곡, 발목의 저측굴곡을
       돕고 저측굴곡을 돕고 발을 내번 시킨다

 

[Toms test 시 TFL의 단축증상]

1. 고관절 신전의 대퇴 외전

2. 대퇴의 내회전

3. 슬개골의 외측 변위

4. 대퇴골 중심 하퇴 외회전

[ITB 마찰 증후군]

- 대퇴의 외측상과와 걸려서 마찰

- 염증은 아주심하지 않은이상 X-ray로 나오지 
  않는다 초음파 검사를 받아보라

정리 : 대한교정운동 전문가 협회 20기 이임철 선생님